授权释放或获取健康记录表格

允许您的医疗记录由卫生服务释放,或者允许另一位医疗保健提供商释放您的卫生服务记录。

关于医疗记录

由卫生服务提交或由卫生服务产生的健康和免疫记录持有10年。

有关18岁以上学生的信息

在卫生服务部门向他人透露任何医疗信息之前,需要得到18岁及以上学生的同意。

仅适用于保健服务提供的医疗保健

如果其他个人或代理商向健康服务提供了机密信息,则无法使用授权表来重新发布此信息。对于来自其他个人或机构的医疗记录副本,请直接联系该原始个人或机构。

处理时间

请注意,根据当前请求量,可能需要长达两周的时间来处理您的信息请求。

Covid-19:医疗记录的提交版本

我们通常不接受通过电子邮件的医疗记录请求,但我们在当前的Covid-19大流行期间这样做。请填写同意书并提交通过电子邮件.如果您只要求免疫记录,我们可以通过邮件,传真或电子邮件释放这些。但是,我们无法通过电子邮件发送整个医疗记录,因此请提供我们可以发送这些记录的传真号码或邮寄地址。

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提交此表格或获取帮助

健康服务

学生生活

乐动安卓
迈克尔霍尔,3435主街,南校区
布法罗,纽约14214

电话:(716)829 - 3316;传真:(716)829 - 2564

NYS疫苗接种诊所

我们无法提供关于在UB校园举行的纽约州COVID - 19疫苗接种诊所的信息。请致电纽约州新冠疫苗热线1-833-697-4829 (1-833-NYS-4-VAX)或查看他们的网站有关信息。